Стандарт лечения угревой сыпи

23.06.2018

2583

0

Уход за лицом

Во всем мире и в частности в России общепринятый стандарт лечения акне любой формы и степени тяжести – это ретиноиды – синтетические аналоги или формы витамина А. Самый известный из них – дифферин. Ретиноиды действуют на все процессы образования угря, препятствуя образованию комедонов и способствуя исчезновению существующих. Под действием ретиноидов роговой слой кожи становится более тонким, ровным, гладким, быстрее обновляется, отмершие роговые чешуйки не скапливаются в протоках сальных желез, не препятствуют выходу кожного сала на поверхность кожи. При использовании этих средств необходимо знать о таком побочном действии как повышение чувствительности кожи к УФ, повышенный риск онкогенности, если препараты сочетаются с УФ облучением.

Список препаратов

1. Дифферин (действующее вещество Адапален, ретиноид, синтетический аналог витамина А)- это современный препарат выбора при лечении угревой сыпи любой степени тяжести. Препарат не содержит антибиотиков, гормонов, может применяться длительно и широко при различной степени тяжести акне. Наиболее эффективен при комедональной форме угревой болезни.  Препарат способствует исчезновению открытых и закрытых комедонов, ускоряет отшелушивание отмерших роговых чешуек, оказывает противовоспалительное действие, улучшает поступление кислорода в протоки сальных желез (тем самым мешает размножению микроорганизмов – возбудителей акне, которые являются анаэробами). Крем или гель равномерно, не втирая, наносят на пораженные участки кожи 1 раз/сут. перед сном. Препарат следует применять на чистую, сухую кожу пораженных областей (беречь глаза и губы), а не на отдельные высыпания. Заметный эффект развивается после 4-8 недель терапии, стойкое улучшение – через 3 месяца с начала лечения. Дифферин может использоваться для лечения акне легкой и средней степени тяжести в качестве единственного средства, а при акне средней степени тяжести – в комбинации с другими местными и системными препаратами. При этом Дифферин применяют 1 раз/сут перед сном, а утром используют другие средства. Дифферин и Базирон лучше не использовать одновременно, так как вместе они будут очень сильно подсушивать и раздражать кожу. Лучше придерживаться специальной схемы и обязательно соблюдать правила применения Дифферина.

   

2. Адаклин крем – недавно появился на нашем рынке – тоже аналог Дифферина индийского производства. Действует так же, как Дифферин. Другие кремы и гели с ретиноидами (Локацид, Радевит, Ретасол, Ретин А, Ретиноевая мазь) по химическому составу представляют собой не адапален, а другие ретиноиды, например, третиноин или изотретиноин. Дифферин, Клензит и Адаклин содержат более современный ретиноид Адапален, у которого значительно меньше побочных эффектов чем у третиноина.   Есть и отечественные препараты с ретиноидами – ретиноевая мазь и ретасол, по отзывам пользователей они хорошие.
3. Бензоила пероксид (бензоилпероксид) (он же базирон, клерасил-ультра, окси-5 и 10, Проактив). Действие: подавляет рост бактерий, окисляет и отшелушивает, подавляет продукцию кожного сала.   Являясь мощным окислителем (сильная прекись!), оказывает сильное бактерицидное действие на микроорганизмы; при этом микроорганизмы не способны вырабатывать устойчивые к бензоил пероксиду штаммы. Очень сильно сушит кожу, часто плохо переносится. Препарат наносят на кожу 1 или 2 раза в день на всю пораженную область, а не на отдельные высыпания. Хороший эффект можно ожидать через 4 недели после начала использования препарата, а стойкое улучшение – через 3 месяца лечения. После этого можно перейти на поддерживающий режим применения препарата (2-3 раза в неделю). Препараты бензоил-пероксида бывают разных концентраций: 2,5, 5 и 10%. Не выбирайте самую большую концентрацию сразу – от этого прыщи не станут исчезать скорее, но может возникнуть раздражение кожи. Основной побочный эффект бензоил-пероксида – это сухость кожи. При сильной сухости и шелушении используйте увлажняющий крем. Иногда отмечаются сильное раздражение кожи, аллергические реакции на препарат (примерно в 3% случаев), контактные дерматиты. Кроме того, бензоил-пероксид отбеливает волосы и одежду. В период применения препарата следует избегать попадания на места его нанесения прямых солнечных лучей, т.к. это может вызвать раздражение кожи. В период применения Базирона АС не рекомендуется одновременное использование подсушивающих или раздражающих средств (духи или спиртсодержащие средства). В настоящее время распространен гель Базирон АС компании Galderma (Франция). Чаще всего он доступен в 5% концентрации. Крем “клерасил ультра” (Clearasil Ultra) английской компании Boots Healthcare содержит 10% бензоил-пероксида. Если Дифферин (адапален) больше показан при комедональной форме акне, то Базирон не оказывает такого керато- и комедонолитического действия, он показан при активном воспалении, то есть папуло-пустулезной форме акне. Многими пациентами Базирон переносится очень плохо – вызывает сильную сухость, раздражение, шелушение, покраснения. Если так произошло, то не стоит надеяться, что при продолжениии использования кожа привыкнет, нет – будет только хуже (в отличие от Адапалена, к которому почти всегда кожа хорошо адаптируется).   
4. Скинорен (азелаиновая кислота 15-20%) Имеет сложный механизм действия – подавляет рост бактерий и отшелушивает, ослабляет воспаление, может ослаблять пигментацию кожи после прыщей. Наносят на кожу сначала 1 раз в день, затем 2 – утром и на ночь. Вначале возможно чувство раздражения кожи, надо дать ей привыкнуть. Заметное улучшение можно ожидать через 4 недели использования препарата. Стойкое улучшение наблюдается через 6 месяцев. Лечение Скинореном можно продолжать в течение нескольких лет. Препарат обычно хорошо переносится, побочные реакции бывают редко. Наносить на очищенное сухое лицо на всю пораженную область, а не на отдельные высыпания. Начинать с одного Скинорена стоит только в самых легких случаях. Это средство больше подходит для поддержания эффекта, достигнутого, например, на Дифферине.

   

5. Куриозин, гель (Гиалуроновая кислота в сочетании с цинком) используется как профилактическое средство после разрешения клинических проявлений акне. Благодаря гиалуроновой кислоте, происходит более аккуратное заживление элементов акне без образования рубцов. Препарат наносят 2 раза в сутки. Побочными реакциями являются жжение, чувство стягивания кожи, легкая гиперемия, которые самостоятельно исчезают при продолжении терапии. Использовать можно длительно. Препарат больше подходит не для лечения активного акне, а для нанесения на следы-пятна, остающиеся после выдавливания или самостоятельного разрешения прыщей, в этом качестве он очень хорош.   
6. Эксфолиак-Акномега 100 – крем для жирной, комбинированной юношеской кожи с акне в легкой форме (для более тяжелых случаев – Эксолиак Акномега 200). Состав: эфиры альфа-гидрокси-кислот (АНА), свободные АНА (гликолевая кислота), омега-гидрокси-кислоты, цинк, эноксолон, бисаболол, витамин Е , ретинола пальмитат (витамин А). Для обширных площадей (спины, груди, надплечий) в этой серии выпускают мусс (100 мл) и лосьон (200 мл). Свойства: Эффективно борется с комедонами и угревыми высыпаниями, оздоравливает и восстанавливает баланс кожи. AHA регулируют функционирование клеток эпидермиса. Глюконат цинка подавляет чрезмерную выработку кожного сала и матирует кожу. Кожа постепенно становится гладкой и чистой. Заметное улучшение наступает с первого месяца применения. Применение: Наносить 1-2 раза в день на предварительно очищенную сухую кожу лица, спины или грудной клетки за исключением области вокруг глаз. Применяется в качестве монотерапии или в комбинации с другими наружными препаратами. Использовать можно очень длительно – месяцами и даже годами вместо ночного крема 
7. Зинерит (лосьон) представляет собой эритромицин-цинковый комплекс. Оказывает противовоспалительное, противомикробное и комедонолитическое действие. Антибиотик эритромицин действует бактериостатически на микроорганизмы, вызывающие угревую сыпь: Propionibacterium acne и Streptococcus epidermidis. Цинк уменьшает выработку секрета сальных желез, оказывает вяжущее и регенерирующее действие. Режим дозирования: С помощью прилагаемого аппликатора Зинерит наносят тонким слоем на пораженный участок кожи 2 раза/сут: утром (до нанесения макияжа) и вечером (после умывания). Наносить препарат следует путем наклона флакона с приготовленным раствором вниз, с легким нажимом. Скорость нанесения раствора регулируется силой нажима аппликатора на кожу. Примерная разовая доза – 0.5 мл. После высыхания раствор становится невидимым. Продолжительность курса обычно составляет не менее 10-12 недель, несмотря на то, что клиническое улучшение наступает раньше (не очень удобен в применении). Эффект от этого препарата очень краткосрочный, можно сказать, что действует только пока используется, он способствует развивитию нечувствительности к антибиотикам и ухудшению защитных, барьерных свойст кожи (а следовательно – усугублению проблемы)!

   

8. В подавляющем большинстве случаев антибиотики лучше вообще не использовать. Эффект от антибиотиков бывает очень временным, так как на механизм развития угревой болезни они не влияют. Зато нарушают местный иммунитет, защитные, барьерные функции кожи, вызывают привыкание и дальнейшую нечувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Если все же необходимость в местных антибиотиках есть, в настоящее время считается более целесообразным и перспективным наружное применение мупироцина и фузидиевой кислоты очень коротким курсом. Фуцидин (фузидиевая кислота) антибиотик местного действия, оказывает мощное антибактериальное действие на широкий круг микроорганизмов. Глубоко проникает через неповрежденную кожу, поэтому может применяться при состояниях, не сопровождающихся повреждением кожного покрова. Крем или мазь наносить тонким слоем на поражённые участки кожи 2-3 раза в сутки в течение 7 -14 дней. (выпускается в форме крема и мази, крем комфортнее – мазь очень жирная). Эффективнее начинать с Дифферина или Акомега 200 (в более тяжелых случаях в сочетании с базироном, фуцидином или далацином), а при достижении хорошего результата (не ранее чем через 3-4 месяца) переходить на скинорен, куриозин, кремы с фруктовыми кислотами для проблемной кожи. Их можно применять постоянно, длительно или курсами. Можно до начала такого дерматологического лечения сделать профессиональную чистку лица у косметолога, которому вы можете доверять. Но можно и обойтись, – при использовании Дифферина или Эксфолиака лицо постепенно очистится от комедонов и так.

Очень важен правильный ежедневный уход за кожей. Хороший эффект дают курсы поверхностных и поверхностно-срединных пилингов у косметолога или длительное использование домашних средств с кислотами. И еще –  не зацикливайтесь только на мазях и гелях, обязательно проводите общеоздоравливающие мероприятия, только так можно добиться стойкой ремиссии.

Ошибки при лечении

• частая смена препаратов;
• одновременное использование нескольких дерматологических средств;
• применение ретиноидов и наружно, и внутрь (вит. А);
• отказ от дальнейшего использования ретиноидов при проявлениях ретинолового дерматита.

Средства анти-акне – это средства длительного курсового применения, и работают они только в таком режиме.

q¶2£˜…˜ÊV‡‹iûøîôÃöóý3‚ýVC‰ýÎ~¼
­O™-˜‡ý’þǶ¥P`^
}»œrˆ5o94RÝFˆC
-mVB’Ý–B0RŠ¡`Ó;ïj¥R
y`ü ÑFÛJèEÿhY›´fÒTªs­Kw¥0q¬ž¨‰Q¸à˜4ž¡IŠ5yœ²uq¯Þ—`ˆ7°û½ãz¨´Óä†X§8Â3¼6€÷ˆ-Ƀ¾3ÈÍáuÅxß?™GH)!;SˆíݳÒm-÷€úòq¼“Œ¤Vò®1á·#ØהÚÄ×l­Jæ5‡¶/vg;ȯ»ò}‘#[=ґG¿/sÔsòt¥p.ÁÚ /sBŠÒ
 £B4tE4æ$»
ëN‚2]Þc6ÝLæ›’)@áñbõï3zéì?çk-åGì?t‹bA†± ô†-§ô,r¶5éY¡¡s:h Kìn4{ ᤚ580Ì>]dMŽžÀÝõME9Ùãf]eéMr° É莨³‚½_º3£ÎEgÀ3‘þ®ŠB‚—ÏC:Z·©s×tÌ7­ð왘gѝÈ}Ln,èíçH·t; ¶Z?N]ìÎ.¿„G›S,^# iüJŽBC±£1×PørÕð>3ÔÑ×ÛÁ59é„=‹t(R‡$bßf²–¾ œM@¥«³-e÷ïýÚrá&(åp”.ô!#Ë}]yV¶ë1º^¦Ä96›r¨Á‡ƒ#šÈEì‚:ª´1 /µä”°.ÊǟGՐ53ÖRRfn—®·4¼è™¼––c°w]ƒY8
ÎâZ˜åÍü+¼A”žC»sæ’ùfDs3+†±ÒnÉöa~¡„ÄÍeÓØi»bªl¤‹¨4˜ (?:eÀ³®ÌYÅėÜËQ™ 1S׸»Kº†w˜‚Ö0õ€ÒòvåÁ55!`F˜…Á̎wˆÑY¬[M(³4ÝXœñ¹j¤‘bДSÕü­´{ejjrdŠYó¸¹÷9£_Ë -fBí÷¢d7+SÑÿS“‡T”ëækꏓdySÈj[;òª,|&,7T€HuM-e÷Ì>ö²7Ì¢”ì,2Êtné®Õäbì-Jܨ魵¢ö¸`ËéIl‘¬5‘ùʨ¨1uV/7.õ¹dÒܨnÕ¸«9%G % ÈÕ:wl:­S.¢àÝS,¡4µå–ñ¢Ñ7ØÛî9]ÙDóÖdJ«èŽÑé/&ó#;a;ÅÁ†š‡Mö®éàâ)1檝+‹÷ÃÞðgS:âh«è:XÁÿËAK†[üu ûZ¯EŽ…ëWƒÀLd1}”g%®Ñ$|›³.L$›:XdL”V٘™ y2G3èCš¹c(ý‹®h³èÎ6TëúVW¶ òRÉXyŠ…ø%Ò=Eú˜±±®‰”Y`ÞI³x}ÒÁ,qšßP ê}¬8ýøì¦m;oê؆ªªjJ®2}vŒFÓ¨çDCåT’æ£Yœˆ‰Œ… ֓ʌ.bUXIΣ9BI2h4dñlQ{É»õ#~M“ßL3_,Â6²?õ#fóÙ½ìLê…Z)õc’Kcìì..”טæX:ëցþ“—¯–¡ñaµáìý¨È몃Õ8ˆ‡«-R˜5¸ÚðÉÕ|Asg‘ÿ•¬fwùeŒ¥C4G&@Òͪ^w„1]©À‹Aã~
i÷žÅax.‘ÀÄKfõÉòCö‘{ˆ”jwÝÕ§äÃ*:`dM¡£Æûšb´‹ROõ‰¨ÞÉëM7ȾvV¿¸Iכc»â”ÿÅg„Û›®Ã>À¨®bù^Ú·oúÜ-»¾™jRUꟵ‘FƑ¾¦þšOڝ4a_3*ÞIÆÒçå«{°ëLåÔí»æ½æeÞû2ï}ŸñäËXIR|’†žW^MQô½¾“:H„ä7šìc§ö6¥Ã/ɄxmC(¦J™Í–Õ¥:¦.Íí.,êé—KÝäœ0Å«Ì㠉8ÔÖÒ^3®
jfgã5þ®tað¦ð—*׫íˆûÝ.04·{

±›±ÿÌ!Òßtò&fwî”_¼€Ê9`uˆ¦±Ë+
·ÿ 0 piLz
endstream
endobj
143 0 obj
>stream
H‰ŒWIn$7¼÷+ê*0nÏð0æÐ:øÿGd’Õ*iŒ1H”™ŒÜ“ílíþz=äœE6øõøûñ×ãŸCŽ‚9Tì,C›øx=ôôq4 ‰óå¬z|ÈYçÄ6|Œv|ÔSëÄú‡ÃßP¸wœ“WÛYÛþƟ/»Ú9ú|ÃzÖ-ÿ7„µ}l‚¸ö/„û©„ãCt ˜§Ü·ˆ@ëü*dôáçP‰
=¿CO©Ly—àòþüÁØLÉØOwÆp’œnIÍa„oðCOxÅίßãì·î.7ÜÐ%«¼?«×~OŽêü_zÜ{G¿§(ßáÿ!igüð2Oó¯á§Ò͈»VQ>*®°S¼vÎäè“lÌg[ì†E”IP0n,§¬†c­cg9Më!ȋR‚ývÈ8Ûè¸Ej?´œÚ°O±_ˆªõÃO&AGºÕÓÐ ƒûjȚàÜ`¿ “Ërv{>â. C5ä4ÅVAF”AùÝ@¸ãœÅuö€Þ±&ôW‡A¬|ÄÆPFq(ÆØfVBº#
PN™‘:£ŽÔL*ÍÓ×
¥C³Þ ò Ø‰Ë!Y&-0s~p˜`ŸÔJÝÀ¤ÂÏ©}é>AéÒ:ÂâTœ6ÚڕÀVù­L(´âç#IvЂGàw~W¨Ždb†úõ¸Yœ±î¨q¶ £¨ÎDóV7x²Z–®˜m‚›LȎ½ƒ
Ìþ”.¸v/Åy¶Ê؆’Y{2$ïé½Gd2ìp]™0R¯‘‚}z³¼E¤/Ò Bð3Oåýý4y³IA¦â¦t€Š®œXJA¾ôdâ¯s0kz¸Oæ
‘Ù5m®ëZ,ËdÔT癉LÌ*Յÿ5x™ÇÄ4ìÑDzûà&D5CHÒ2B}4ûËAä#Dd=òEՏäµÀsyýZ“.;énÈx¹ûöóbôÿDòô¨ TjxTKHòÔÑK©í¡¥ÜGéΊ‡)F?n¾}=æKÈö¢Ë1¼5
Lz‰µá½6Q±7ù¾‹ ñ;Gˆ¬{™± &-3y )tx6Wüb;À’ëÅ°Tt^š-û ìFOG””à±ÂPmfê÷ôL¤A/!÷gOå%X‚íuÀ¥Ïª›—~Yš_q4ëA!rs:›*qt²DE{ˆ¨‰ 3ü çö¦Ç=ã7ªá0;â?7Dã謀
5€Æ1؀¾t~›óÛ¥~•Ãê[NÖ6ÈÁH2éÉ1£¹G0؟¼:WÒ2O£ˆt‰zGJÌýÊLžá”Aԓ¨EC[½{nbi׋çUuúv
¤²†­Ä˨Ìì»áתpఝ’rçÄ0pÕó%xÕìè¿ã]Ñi»rUt,¾ûòMlu„7{ÉD÷úÜcC™¬zÀ%FfEqˆ‘AЙn.Þ”2pš°°Çñ$D`yâ}w·»ßTpGëo.¹#¹4NoLBåáV#®›ÙÉLY¥FŽ
ö=paQEñ™,Ýë3ÙO—]±(½®p¢ØµGê„Pµ¹*.€7®9-TQ˜”¶ädg‹x‰˜D¢¯s×f»Òà꣛IŠ®«o©ñ¼’NÚ;ª‹j¸&´Æé왊ô6µ(§ÒÃ|TdÇYRÐ%tätâj@õúïð-A.‡s^TÝgÏËPËǘm©º¬2üÁÉr;M[ `{ßP”0Í>v‹éo!ޙp +ßk`‹b å@#P0n#¸ÐÌ©O¡1ÄßÈY^ Á“ž35ÄßÔ½´_–ºÔ$©~íaöºÔ¯—GPºKvhÀÒæåYÄ(؞uݽ˜#p&¸çÂçь‰£[žlòîj”«lyLû¼3CÜ8ø$xnªk
EÕ8ˆI½t —Ê=¤^ò9`TЅC˜z(È- Âø-Æ´XÃÜܹ‘“Êr¡ÆtÕ¨ŽÄÂPOcPÜõ2è6QzbÅJ°dÉÀ¨£×¨Ä˜)Q¿Çüà?ŠØ:š
º­©E·ÊdæG2²gÃ0UZ­ð:°+ô,²‡Ï£ÚXº†‰ÙÛU·|:b¨SN€rì³YC.Ù(Ú¥åQeE„†!¹ŽÖŠñÚ,^ˆ|V%”R›
Ñ4&b˜UæžæߪÀ‹p4vŒÏà`©| ܀¾É÷h¤2Óù”˜·iŒ|2ÊÝ-™”Ή® Qã”õ(¦vg†ãE$bõõXWÏÑ¥@â #{†êRµi_Ãl¢z
@ñ …1¢PÁzRbBÈ{Lˆòw’^†¿žt{ŠØHOPXœ¾(} 4jË{Uó–Ãƽî|¯Kaˆ–4 ßØL¯·$.mþå1 JqµW¡ü½¸«ƒ½#HzÚaàܯÞѺýÙ£F/Çpÿ€‹qˆÙX,!©Ö±*@™mµmcQAüxeËr,ÁŠ°€
c°½‰g¼s-óã=Z’«ZÍwÐEvq»tŽ1ÃÞiê˜_qºåä:R–éžI}Íq¥’ß:ƞ뀢ò/ôÝÔ?#gphM4GÌøs†¤26ˆ£k±ZֆœvEì¿ö]u _s
o;”#¾X*Þíò|8¦¥ÆúXgŸ²îS älQ ¬ƒZ÷:®ûõ¶©ØÓCó
ނ¶Êµoqt‹ÆàÚ²ñE9þ` 0üJß
endstream
endobj
144 0 obj
>stream
H‰ÔWËn7¼ïWÌ9Àؾ>#ß ÀðA>äÿ/éªæ¬f¥h-ىÀÌZrúYÝlzÝk“mîsnÞv-s“¾W“Íe·R7i{۞.®»Ú&s¯º=_¼îÞƦº›ÇÙ¾w«›Ö½uÝâd ­† GË^ºA¬ÈÜ4þ¾yü(ÐQpÒænÒ6©{׺Ùi V;@ITÌqtaÙÕ܀£ú&¾ëÔ-ätS8bÞ £‰B¿…éÔÒ°åöð?PëíШ·ö¢Em—0jõ}Ž´ÝâlÕ°D#_†Ru#߂ÐhLA|:û>|‰¸Ïߎ]%B2wQž­¡:6()æ§Ë—?.^þÚd+ñ/DŒ0?öb¡>=}»`¯²†TEˆ”º’èí%Ìí2LåNG¾#ݑ§@5Âi®ÊµÇ±ÏYÄ: Ï`À.áà5_òJ$q‡Ü Xºh‰í¯—k!}”1#`t’ Tømû݃.‘Wk4$èš;6ÚÀ·BÓGZQLyj6š«*›‘MËv Ú7HÛÃÐ.Ò ¦ x aHÏ Hˆº*ÍCƒrWXVá¯xBNrùŒ¥GUôX.¯oøëåË}Žg˜#ÅqÎä>Åa¸Âç2@˜~U
ކJ¸‚~ZD3ô(C; ’㣽ìõÆ=š†ÏNPÆá­1J‚t«8ØMPu922B’TO°mR`é5ù0A«ÐXÑyN–†Å—~°…e«”yî5&•‰ßè€sÕ½’F·ÆëX2ÙW”¬é„Ñ÷擉$%Cp3kzÚ®3²‘åñHo7A¿!ês £“Í֏5O`E[¢ÈyüZØRRàYŒ2HF£ƒ´¡ÜNi`¾ç8 (_×GËǛÀôʜՀȰ|»…ìé
£5áf((i?SqçÏX¤X0 4`1eZMõ¥Ð uöOdsE (Î
{ê5¯–w‡P‹ÐѶ,v3Ãfg‘,×Õ×ɄÁQ”X–ŠÌµS_‘4¤¦Ò€¢sÏzì¡ó ¡¶Ôc]fc‚×{ȅŽQÉDü¦9ÃãcA¶ˆB¶{aƒŠhé¸Iì²Â±5³#Ãð’ô(ô¢”™Uo¢äÉß)Ì@WÞ
Zó`,è¡(‘ל¢™P•*Ë΢yѹ/™]Gv+2Օ[]y¶vüGwºçn§¯¸4/œürhÕAØ%0Ȥš×Fš°Î–d)† ¤¦x]]ãž÷Vp¼C{ù>ïý’x_%ïÇ=ïۙ÷zâ½ÝÓÞߣ}}—öõ}ÚÏ{Ú·3íۙöó=Ú7Ž7âÄ¯ˆæý8ó~Üó~|œ÷óŽ÷ã!ïÛ¯à½?æ½Ç`3rôýÚʉøáÛPÞcÎbðêí‚Aš“ZÈ+ˆÎX6%ï¿ÜDÁ‡är[½ž‘¬Ä(nƒG™÷jvT(5Ñ$âä¡Ú֚cP·V3–Iµ6sv“y©r:ÖÝî(F+²™FY‰b©Ô£kplʬyeˆ&…VŽŸ¥’µûLí9‚‘£ž ŠnÌŧ¥­oB_Ò*¥eÕBSÎk”:HQð‰ñT£4¿]2uhJ!¾
ko`ð¦wBÕ×Hy”!v>Š(ÔÀ‡ä´â@o€g¢ÔÿÁh2~³Ñä¾G·&¯zô‡Gyg6yÔ¢ïfûfùáÝ?1šŒG-º>lÑþ‰-=êb÷ãŽ÷ÂΩPÏÒãË!k‚ª²,­‘A3ÌE‡nÒ_`I‹-—ǯG§~…o
n«7…ªÙg¾óœ­™>gëýs¶}ô9Ûè9›é[ÏY½=gõôœ§çìÝkV?ûšý¯³úÙǬ½¼eëïñ–ÕŸ{˚z`#§ŸgŲîm‘Õ7ÐC°vv£ ’6ëë*Fdçd/bd;‘®%ïaX:’Ôè¶ð⩜9ïÜÊ[ú ÖsJÉ=ðK×¼ÒӎÊÏy_k³¬HöÉ.Ã#›62hp§f5Nè h†=ÓS$›èšÍWMe{½r™·œªs¤à­&Ù¯Šg{í«W®k‰Â”ÙoVå… E¬¶¿ /B8}
endstream
endobj
145 0 obj
>stream
H‰¬WKnGÜësšì»‘3¼ˆ¹ÿ&¬*¾™‘^Ƥ^ø)’Õ÷ö¾Ö¼µ÷vÎíÞÞç©Ì¹Ïòۏ·ÔÌûÍÞûéùÇ>wÊË}ç*÷ÝÝÎÍßWµè)¯†W‚UÑaÖðü°›ÁÂ~JNkƀYíÿzËïü‡´í·{žÛá[@ñës}ÛPÓ¯­O±a…
»83ÆóÓZ܆l禹6םMuøHóêbŸPÌxD›XøçÛoßґüg·Þ3´¹c´ô¸[.øx׏òə“¼.m8‘‰ÁY+ä„Síô6Œ†ƒ¸Ö¥PèEYÇo±:w-$í*m++æŽË¶Í´ÜÊ˜^JSæ e±ÄfÅÎb7ýI™¸èi×eV@iûpQ;øÛN85¬KT6’–­ÑºÄ