Угревая сыпь при беременности чем лечить

Акне – это хроническое воспалительное заболевание, которое характеризуется невоспалительными (комедоны) и воспалительными элементами (папулы, пустулы, узелки). У пациентов с акне в анамнезе более высокий риск развития этого дерматоза во время беременности. Учитывая физиологические изменения при беременности, высыпания в данный период могут иметь непредсказуемый характер и сильно влиять на качество жизни. Течение заболевания часто улучшается в течение первого триместра, но обострение возможно в третьем триместре по мере того, как повышается концентрация андрогенов и их воздействие на выработку кожного сала. Помимо гормональных изменений на высыпания могут влиять и иммунологические факторы, связанные с беременностью.

Лечение акне у беременных может быть сложной задачей, поскольку многие широко используемые и эффективные терапевтические методы противопоказаны при беременности. Из-за неотъемлемых этических проблем, связанных с клиническими исследованиями во время беременности, фармакокинетические и фармакодинамические данные, оценивающие безопасность лекарств во время беременности, ограничены, а рандомизированных контролируемых испытаний лекарств от акне не существует. Таким образом, большинство рекомендаций по лечению основаны на наблюдениях и исследованиях на животных. Рассмотрим данные о безопасности и эффективности распространенных лекарств от акне и определим практический подход к лечению высыпаний во время беременности на основе последних доступных данных.

Акне легкой и средней степени тяжести

Стандартное лечение – местная терапия. Она также является важным компонентом при лечении более тяжелых форм акне и действует синергически с пероральными средствами. Во время беременности следует учитывать поддающуюся количественной оценке системную абсорбцию местных средств против высыпаний.

Азелаиновая кислота

Азелаиновая кислота классифицируется как категория B при беременности, потому что исследования на животных не показали тератогенности, но данные на людях отсутствуют. Азелаиновая кислота – это дикарбоновая кислота, обладающая противомикробными, комедолитическими и легкими противовоспалительными свойствами, с дополнительным преимуществом уменьшения поствоспалительной гиперпигментации. Нет никаких указаний на то, что Propionibacterium acnes может стать устойчивой к азелаиновой кислоте. При местном применении примерно 4 % препарата всасывается системно.

Бензоил пероксид

Бензоил пероксид классифицируется как категория C при беременности. Примерно 5 % всасывается системно и полностью метаболизируется в бензойную кислоту, пищевую добавку. Благодаря быстрому почечному клиренсу системная токсичность не ожидается, а риск врожденных пороков развития теоретически невысок. Обладает противомикробными, комедолитическими и противовоспалительными свойствами. На сегодняшний день резистентность P. acnes к бензоил пероксиду не выявлена. Бензоил пероксид считается безопасным во время беременности и помогает предотвратить развитие резистентности при использовании в сочетании с антибиотиками.

Салициловая кислота

Салициловая кислота классифицируется как категория C при беременности. Нет исследований по местному применению салициловой кислоты людьми во время беременности, хотя пороки развития эмбрионов крыс возникли в результате системного введения салициловой кислоты и аспирина во время беременности. Риск во время беременности невелик, если препарат используется локально на определенном участке и в течение ограниченного времени.

Наружные антибиотики

Антибиотики местного действия уже давно используются для лечения воспалительных элементов; эритромицин и клиндамицин – два наиболее часто назначаемых препарата. Оба классифицируются как категория B при беременности. Краткосрочное применение эритромицина и клиндамицина для местного применения безопасно во время беременности. Однако исследований, посвященных изучению последствий длительного применения, нет. Учитывая связь случаев диареи Clostridium difficile с местным клиндамицином, его следует использовать с осторожностью у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе. Местные клиндамицин и эритромицин снижают количество P. acnes в сальных фолликулах, подавляя синтез бактериального белка и тем самым уменьшая воспаления при акне. Сочетание местной антибактериальной терапии с местным применением бензоил пероксида снижает развитие резистентности бактерий и повышает эффективность лечения.

Наружные ретиноиды

Ретиноиды для местного применения представляют собой производные витамина А и используются для лечения акне более 30 лет. Адапален и третиноин относятся к категории C при беременности. Несмотря на сообщения о возможных врожденных дефектах, местный адапален и третиноин вряд ли приведут к врожденным порокам развития, учитывая небольшое количество абсорбируемого вещества. Недавний метаанализ исключил связанное с этим значительное увеличение частоты самопроизвольных абортов, врожденных пороков развития, недоношенности и низкой массы тела при рождении. Действие включает модуляцию дифференцировки кератиноцитов и противовоспалительное действие. Беременным женщинам обычно рекомендуется избегать этих препаратов, поскольку их соотношение риска и пользы остается под вопросом.

Дапсон

Дапсон для местного применения представляет собой синтетический сульфон с противомикробными и противовоспалительными свойствами. Он классифицируется как категория C при беременности. Высокие дозы у животных не проявляют тератогенного действия. На сегодняшний день его применение во время беременности не было связано с повышенным риском развития пороков у плода. Риск анемии у беременных, а также гипербилирубинемии и гемолитической анемии у новорожденных связан с пероральным приемом дапсона у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, но этот риск низок при местном применении дапсона. Дапсон для местного применения был одобрен FDA в 2005 г. для лечения вульгарных угрей. Следует проявлять осторожность, учитывая его относительно недавнее появление на рынке и отсутствие контролируемых исследований на людях, оценивающих его безопасность во время беременности. Его следует назначать при беременности только тогда, когда польза явно превышает риски.

Некоторые пациенты могут не достичь удовлетворительного улучшения, используя только местные методы лечения. Пероральные методы лечения в первую очередь показаны пациентам с воспалительными акне средней и тяжелой степени тяжести и в случаях, когда местная терапия неэффективна.

Пероральные антибиотики

Пероральные антибиотики улучшают воспалительные проявления акне, подавляя рост P. acnes в сальном фолликуле. Антибиотики тетрациклинового ряда (включая доксициклин и миноциклин) также оказывают прямое противовоспалительное действие. Агенты, которые чаще всего используются небеременными пациентками, включают доксициклин, миноциклин, эритромицин, азитромицин, цефалексин и триметоприм-сульфаметоксазол. Из-за увеличения бактериальной резистентности обычно рекомендуется:

• сочетать местное применение бензоил пероксида с пероральными антибиотиками,

• ограничить использование пероральных антибиотиков как можно более коротким периодом времени,

• избегать пероральных антибиотиков для поддерживающей терапии акне. Также следует избегать переключения между различными пероральными антибиотиками, когда это возможно, чтобы ограничить развитие устойчивости бактерий; если в прошлом была доказана эффективность одного перорального антибиотика, его следует назначить повторно. Пероральные антибиотики следует назначать во время беременности только в том случае, если необходимость в этом четко установлена.

Эритромицин является макролидом категории B при беременности. Разовые дозы препарата плохо проникают через плаценту, что приводит к низким концентрациям в тканях плода. Эритромицин обычно считается безопасным на любом этапе беременности при приеме в течение нескольких недель. Он может считаться антибиотиком выбора для лечения тяжелых воспалительных угрей у беременных женщин. Однако долгосрочное применение препарата (> 6 недель) не изучалось.

Азитромицин – еще один макролид, который классифицируется как категория B при беременности. Исследования на животных показали, что азитромицин проникает через плаценту, не вызывая негативных последствий для плода.

Амоксициллин относится к классу антибиотиков аминопенициллина и классифицируется как категория B при беременности. Его использование на ранних сроках беременности может увеличить риск развития расщелины ротовой полости. Амоксициллин можно использовать отдельно или в комбинации с другими агентами в качестве варианта лечения устойчивых к лечению высыпаний. Это связано с побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, такими как тошнота и рвота.

Цефалексин представляет собой цефалоспорин первого поколения с противовоспалительными свойствами и считается препаратом категории B. Цефалексин не был связан с дефектами плода в исследованиях на животных. Хотя он эффективен в качестве средства против акне, есть некоторые опасения по поводу развития его устойчивости к стафилококку.

Триметоприм действует как антагонист фолиевой кислоты и классифицируется как препарат категории C при беременности. Недавнее исследование показало, что воздействие триметоприма в течение первого триместра было связано с удвоением риска выкидыша. Поэтому использование триметоприма-сульфаметоксазола рекомендуется для использования во время беременности только тогда, когда нет альтернативы и когда польза превышает риски.

Тетрациклины относятся к категории D при беременности. Исследования на животных выявили доказательства эмбриональной токсичности, включая токсическое воздействие на зубы и кости плода. Тетрациклиновые антибиотики связываются с ортофосфатом кальция и поэтому активно откладываются в зубах и костях. Отложение препарата в зубах является постоянным, в результате чего молочные зубы детей, подвергшихся воздействию препарата после 20-й недели беременности, становятся желтыми и со временем темнеют. Предполагается, что отложение в костях приводит к обратимому уменьшению размера плода и подавлению роста малоберцовой кости, особенно при постоянном применении лекарства. Следует избегать приема тетрациклинов во время беременности, особенно после первого триместра.

Важно отметить, что необходимы дополнительные доказательства относительно рекомендуемой продолжительности этих методов лечения. Влияние длительного приема этих антибиотиков на плод неизвестно. Использование системных антибиотиков должно быть ограничено вторым и третьим триместрами после завершения органогенеза, а продолжительность терапии ограничена 4–6 неделями.

Пероральные кортикостероиды

При тяжелых формах акне, резистентных к терапии антибиотиками, может помочь пероральный прием кортикостероидов. Преднизолон относится к категории C при беременности. В исследованиях на животных показано, что препарат может быть связан с появлением волчьей пасти, замедлением роста мозга, уменьшением миелинизации и уменьшением окружности головы. Исследования на людях показали повышенный риск расщелины полости рта и небольшое увеличение частоты выкидышей и преждевременных родов. Преднизолон может использоваться при тяжелых или фульминантных случаях акне после первого триместра. Небольшие количества стероидов локально на очаги поражения и короткие курсы пероральных стероидов, необходимые для редких, молниеносных случаев вульгарных угрей, вряд ли создадут дополнительный риск для плода.

Пероральные ретиноиды

Изотретиноин часто назначают небеременным пациентам с узловато-кистозными вульгарными угрями. Тератогенные эффекты изотретиноина хорошо известны, и препарат классифицируется как категория X при беременности. Лекарство приводит к характерным порокам развития, затрагивающим черепно-лицевую область, центральную нервную систему, сердечно-сосудистую систему, тимус и паращитовидные железы. Изотретиноин был одобрен в 1982 году и действует, уменьшая выработку кожного сала и нормализуя кератинизацию. Изотретиноин категорически противопоказан во время беременности.

Цинк

Цинк – еще один вариант для беременных с акне. Сульфат цинка считается препаратом категории C при беременности, в то время как глюконат цинка официально не классифицирован. Исследования на животных и на людях, включая беременных женщин, лечившихся от высыпаний, не выявили повышенного риска аномалий развития плода, а риск повреждения плода при дозах < 75 мг/день незначителен. Цинк обладает антибактериальными и противовоспалительными свойствами, а также было обнаружено, что он эффективен против воспалительных угрей легкой и средней степени тяжести при использовании отдельно или в комбинации с другими средствами. Рекомендуемая доза цинка во время беременности составляет 11 мг/день. Возможные побочные эффекты могут включать тошноту и рвоту, но на дозозависимой основе.

Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия – еще один вариант для беременных. Фотосенсибилизирующий агент аминолевулиновая кислота относится к категории C при беременности. Исследования репродуктивной функции животных отсутствуют. По сравнению с контрольным лечением, фотодинамическая терапия привела к статистически значимому уменьшению тяжести акне, а также к устойчивым результатам в течение 20 недель после нескольких процедур.

Выводы

Таким образом, при легкой форме акне, характеризующейся в основном невоспалительными поражениями, в качестве базовой терапии можно рекомендовать местное применение азелаиновой кислоты или бензоил пероксида. При акне с воспалительными поражениями рекомендуется начинать с комбинации местного эритромицина или клиндамицина с бензоил пероксидом. Акне умеренной и тяжелой степени можно лечить с помощью перорального эритромицина или цефалексина, которые безопасны при использовании в течение нескольких недель. Курс перорального приема преднизолона продолжительностью не более месяца может быть полезен для лечения молниеносных, узловых, кистозных акне после первого триместра. Как правило, местные и пероральные антибиотики не должны использоваться в качестве монотерапии, их следует сочетать с местным применением бензоил пероксида для снижения устойчивости к бактериям.

Из косметологических процедур все инъекционные и лазерные методы лечения акне для беременных противопоказаны. Возможно применение уходовых процедур, а также пилинги (энзимные, легкие химические) и чистки по мере необходимости.